医保“为治疗结果”付费助力三方共赢

我国医保支付方式改革按病种付费基本实现全覆盖

医保“为治疗结果”付费助力三方共赢

“目前，支付方式改革已取得积极成效，医、保、患三方初步共赢。”在近日召开的2025年医保支付方式改革蓝皮书发布会暨趋势交流会上，国家医保局医药管理司副司长徐娜介绍。

记者了解到，以往，患者的诊断、检查、治疗采取按项目收费。医保基金先确定项目范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用支付给医疗机构。这一医保支付方式虽简单便捷，但容易诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”，患者权益和医保基金安全难以得到保证。

为了更科学地配置医疗资源、规范医疗行为，近年来，国家医保局持续深化医保支付方式改革，将过去“按项目付费”为主改革为按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主，也就是将“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费。在这两种支付方式下，不论治疗过程使用了多少药物、耗材，都有提前设定的付费标准。

徐娜介绍，当前，按病种付费基本实现全覆盖。截至目前，全国393个统筹地区中实施按病组（DRG）付费191个、按病种分值（DIP）付费200个，天津与上海兼具两种付费模式，实现了统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖、病种覆盖率达到95%、医保基金覆盖率达到80%。

与此同时，异地就医住院费用纳入按病种付费管理稳步推进。国家医保局医保中心副主任隆学文介绍，截至一季度末，除了6个省级统筹省份和11个不作为就医地的统筹地区以外，23个省份的235个统筹区开展了省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理，177个统筹区已实际付费。

谈及医保支付方式改革所带来的三方共赢，徐娜举例道，如医保基金运行平衡、使用效率提升；医疗机构获得更多医保结余，内部收入结构改善；患者就医经济负担减轻，住院自负费用稳中有降。

当前，医保支付方式改革成效正在逐步显现，各地积累了改革实施经验。上海市医疗保障局医药服务管理处副处长吕大伟表示，上海提出了按病组付费/按病种分值付费协助融合的按病种付费分组方案，满足医疗实际需求。同时，建立了特例单议智能评审“绿色通道”，消除收治疑难危重病例的后顾之忧。

医保支付方式和一系列配套政策的出台，也给医疗服务领域带来了显著的变革。

“我们医院通过建立机制、搭建平台、强化管理、严控成本等一系列措施强化医院数字化转型。”山东省济宁市第一人民医院医疗保险部副主任、副研究员曹颖介绍，特别是通过成立病种药耗路径管理专班，规范诊疗行为，减少不必要的药品和耗材使用，以降低成本并提高医保基金使用效率。

北京大学肿瘤医院医保处处长冷家骅认为，在医疗改革的宏观驱动下，一方面，医院必须主动拥抱改革，通过积极和富有成效的管理获得医保支付带来的发展红利；另一方面，也将会有部分医疗机构不适应相应的改革措施而在竞争中处于不利地位。

对照支付方式改革目标，徐娜坦言，支付方式改革目前还存在着医疗费用增长与支付方式管理之间存在矛盾、整体改革质量仍有较大提升空间改革多方协同合力发挥不充分三大挑战。

首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍提出，深化支付方式改革，还需从理论、政策、技术、方法等层面持续完善、不断探索，着力提升按病种付费实施质量、全面实施多元复合支付方式、推进“医疗、医保、医药”协同发展治理。

湖南省医保研究会学术部部长、首都医科大学国家医疗保障研究院特聘专家汪荣华建议公立医院建立三级精细化运营管理体系，在院级统筹上以病种/病组为核心，补充所有行政部门职能职责，将支付方式融入日常，同时完善相关制度体系，不断提升以病种为抓手的精细化管理水平。

据悉，2024年7月，国家医保局发布了DRG/DIP付费2.0版分组方案，目前各地正在平稳落实。徐娜表示，下一步将统筹推进多元化支付体系建设、加快完善配套管理机制，加强支付改革工作协同，稳妥推进2.0版分组落地实施。